腺样体肥大-儿童分泌性中耳炎治疗的绊脚石

一、儿童听力健康的隐形杀手—分泌性中耳炎

国内外大量的循证医学研究发现，婴幼儿及儿童的中耳炎发病率相当高，主要是分泌性中耳炎，6个月时儿童第1次分泌性中耳炎发作的累计发病率约为35 %～85 %，1岁时约为50%～96%，而且复发率高。持续的分泌性中耳炎可引起儿童的听力障碍，特别是在语言形成时期（2-5岁），可引起语言发育障碍，对儿童身体和心理发育的影响日益增多。分泌性中耳炎多隐性起病，主要症状为：听力减退、耳痛、耳鸣、耳内闷塞感或闷胀感，此外，起病前多数有上呼吸道感染史，常伴有鼻塞、流涕、咽痛或咳嗽等症状。检查确诊后，应遵循以下原则进行治疗：清除中耳积液，改善中耳通气引流和病因治疗。未治疗或久治不愈，病变加重，会影响到鼓室这个房间内的重要结构，形成胶耳、粘连性中耳炎，甚至可以引起内耳病变导致感音神经性耳聋，那时治疗起来就比较棘手，治疗效果也不太理想，所以，要做到早发现、早诊断、早治疗，还儿童一个健康的听力世界！

二、腺样体与分泌性中耳炎的关系—治疗中不能忽略的重要一环

与分泌性中耳炎发病相关的因素有腺样体肥大、扁桃体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、变态反应、肥胖等，其中腺样体肥大是儿童最常见的疾病。腺样体肥大因素引起分泌性中耳炎的学说多样，包括机械性阻塞学说、炎症学说、感染学说等等，分泌性中耳炎持续3个月以上伴有听力减退和其他症状，或长期分泌性中耳炎出现耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作时，多需考虑手术治疗，如鼓膜切开术、鼓膜切开置管术，但术前一定要检查腺样体，可供选择的有鼻咽部侧位X线片、鼻咽CT或电子鼻咽镜检查。腺样体肥大时往往可以看到占据整个鼻咽部，堵塞后鼻孔并压迫咽鼓管咽口影响其生理功能。有时在影像学检查报告腺样体不大时仍不能忽略。有一些病例，比如一个同事的孩子，单耳发病治疗一段时间总是没有明显的好转，电子鼻咽镜检查腺样体后发现，腺样体虽然没有很大，但患耳同侧的腺样体组织明显压迫咽鼓管咽口，而这种情况如果在鼻咽侧位X线上是反映不出来的，如果做鼻咽CT，不仔细阅读CT也会漏诊，因为可能只有个别层面才有显示，所以如果患儿配合，还是建议做电子鼻咽镜直接看到腺样体的情况，同时也可以看有没有向后鼻孔流下的脓涕以帮助诊断鼻窦炎。

Paridise等对腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎防治中的功效进行了长达25年的跟踪研究，发现同时施行腺样体切除术的术后中耳炎发作次数与患病的平均次数明显减少。此外还要注意的是，小儿分泌性中耳炎除腺样体病灶外，常可有慢性鼻窦炎或慢性扁桃体炎的病灶的存在，应注意同时检查这些部位，并给予相应的治疗措施，如术后正规系统治疗预防鼻-鼻窦炎，同时进行扁桃体手术等，以提高综合治疗的效果。

三、怎样切除腺样体—手术方式的选择

随着医学技术与设备的发展，有很多种腺样体手术方式，传统的腺样体切除术的优点是手术简单，可在无麻下进行，同时器械也比较简单，费用少。但其不是在直视下操作，刮匙等器械型号固定，不可能适合所有年龄与个体，故有可能造成腺样体组织残留、特别是对于鼻咽、后鼻孔上部腺体较难彻底切除，切除的范围和深度不当还会引起咽鼓管口及圆枕损伤形成瘢痕粘连，造成咽鼓管口狭窄甚至闭塞影响治疗效果。经鼻内镜下手术的话，易于处理进入后鼻孔的腺样体组织，但因鼻腔狭小，不仅不利于操作，还易造成鼻腔的损伤、出血与粘连。故小儿腺样体切除多经口在内镜或间接鼻咽镜明视下进行，可以完整地切除病变的腺样体组织。电动吸切器可用于腺样体的切除，但仍有机械创伤。低温等离子融切则可以充分利用等离子的优势，切除腺样体完整，止血彻底，术后患儿痛感很轻，从而得到医生与患儿家属的推崇，在临床上应用越来越广。

关于麻醉的选择，在早些年麻醉及监测技术不是很完善的时候，很多儿童是在门诊局麻下进行扁桃体与腺样体手术，通常小儿不会合作，需要大人强行按住小儿进行手术，不仅不安全对儿童也会有心理创伤，事实上国外基本上不进行类似的局麻手术的，但目前基层医院由于经济条件的限制也会这样做。所以，通常选择全麻手术，虽然全麻药物主要经过肝肾代谢，但科学的用量在术后几个小时后就代谢完了，不会在人体内残留，药物对痛觉及意识的抑制也是可逆的，全麻本身不会伤害大脑，而且，全麻可以保障平稳、安全、准确的完成手术。

四、腺样体切除后对免疫力有影响吗？

正常腺样体是咽淋巴环的一部分，作为机体的免疫器官，出生后即存在，6、7岁时最大，随着年龄的增长逐渐萎缩。但与扁桃体切除手术一样，腺样体切除手术也会让患儿家长担心术后免疫力的下降。事实上，肥大的腺样体不仅直接压迫咽鼓管咽口导致咽鼓管阻塞性功能障碍，还可作为致病微生物的“潜藏室”，使其沿咽鼓管逆行感染中耳而致病，目前已从患儿的鼻咽部和腺样体组织中培养出相同的病原菌，此外，腺样体的使鼻咽部粘膜易感染和水肿，这种炎症和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起分泌性中耳炎。有试验检测到腺样体中的肥大细胞减少，而组胺等炎性介质却增多。腺样体作为淋巴上皮器官，免疫功能异常后，被抗原刺激后，淋巴细胞活性增强，可提呈抗原-抗体复合物或释放淋巴因子，引起周围血管扩张、通透性增高及咽鼓管黏膜水肿。而且，腺样体只是咽淋巴组织内环（Waldeyer淋巴环）中的一部分，其它局部淋巴组织可以发挥免疫组织的“军队警察”作用。所以，手术切除患儿肥大腺样体，非但不会影响免疫力，相反能解除机械性阻塞及免疫因素，大大减少鼻咽部的致病菌，从而治愈分泌性中耳炎。

故而对于药物治疗无效的分泌性中耳炎患儿，如同时存在腺样体肥大等多种复发的危险因素，应早期施行腺样体切除术+鼓膜切开置管术，可以去除鼻咽部的慢性病灶，改善咽鼓管功能，从而促进中耳病变的恢复，并减少复发率，这也是儿童分泌性中耳炎正规防治中需要患者家属与医护人员重视的重要环节。